C.      Az egészségügyi ellátórendszer átalakítása.

Az új egészségügyi ellátó rendszernek piaci körülmények között, tehát piaci feltételek szerint kell működnie. Ugyanakkor az állam szociális ellátó rendszerének egyik legfontosabb eleme, tehát ki kell elégítenie az erre vonatkozó igényeket, teljesítenie kell a társadalmi szolidaritás elvének megfelelő a rászorulók vagyoni helyzetétől nem függő szolgáltatással szemben támasztott követelményeket.

Mivel az ágazat jelenleg működőképességének határán van, azonnal hozzá kell látni az újrendszer kialakításához.

A legsúlyosabb probléma a pénzhiány. Ez nem csak az ágazatot terheli, alapvetően befolyásolja a rendszer átalakításának módját, lehetőségét és ütemét is. Olyan megoldást kell találni, amely a költségvetés jelentős megterhelése nélkül elindítja az ágazatot azon az úton, amelyen képes lesz felszámolni lemaradását, kialakítani hatékony működését.

Az első pont: az egészségügy minden szereplője számára biztosítani kell, hogy korlátozás nélkül érvényesíthesse minden költségét. Ennek megfelelően saját hatáskörükben kell, hogy beárazzák tevékenységüket, és számla ellenében számoljanak el a finanszírozó rendszerrel. Ezáltal gazdálkodásra kényszerülnek, működésük költségeit árbevétel formájában fogják megszerezni, és nyereség elérésében válnak érdekeltté.

Ezzel szemben kell érvényesíteni az állam és a társadalom legfontosabb érdekét, az olcsó és hatékony ellátás követelményét. Az állami felelősségvállalás nem terjedhet ki az egészségügyi szolgáltatások minden területére és nem lehet korlátlan. Definiálni kell az egészségügyi alapellátás fogalmát. Ezzel szemben két alapvető követelmény támasztható (lásd a helyzetelemzésben megfogalmazott feladatok és követelmények), az egyik, hogy minden magyar állampolgár számára hozzáférhető legyen, a másik, hogy minden olyan költségre fedezetet nyújtson, amely a rászoruló ellátásával, gyógyításával, kezelésével közvetlenül összefügg.

Indokolt viszont az egészségügyi ellátás járulékos költségeinek ettől való elkülönítése. Ebbe beletartozik minden olyan költség, melynek kizárása a beteg kezelését, gyógyulását nem befolyásolja, ide tartozik például a táppénz is. Nem ezek megszüntetéséről van szó, hanem a finanszírozás kettéválasztásáról.

Rögzíteni kell, hogy az állam alapvető felelőssége csak az alapellátás biztosítására terjed ki. Ennek fedezete az egészségbiztosítási alapból történik, mely kizárólag az alapellátás költségeivel áll szemben.

Az egészségügyi létesítmények és szolgáltatók gazdasági évet zárnak, és - ha a későbbiekben más szabályozás nem válik indokolttá - más piaci szereplőkhöz hasonlóan számolnak el a költségvetéssel.

Ez azonban még nem teremti meg az olcsó és hatékony ellátást eredményező érdekeltségi rendszert. Az állam, az olcsóság és hatékonyság követelményét egy közvetett eszköz, a hatékonysági hozzájárulás segítségével érvényesíti. Ennek lényege, hogy a gazdasági év végén az egyes egészségügyi szolgáltatók saját hatáskörben kialakított árait, működésük hatékonyságát összehasonlítja, ebből törvényben rögzített algoritmus útján egy módosított átlagoló eljárással minden beárazott önálló tétel tekintetében bázisértékeket alakít ki. A gazdálkodó szervezetek saját árszintjüket és hatékonyságukat a bázisértékekhez viszonyítva meghatározzák az egyes tételek százalékos eltérését. Ezt követően minden tétel esetében külön összesíti az abból származó bevételeit, és megszorozza a hozzá tartozó százalékos eltéréssel. A részadatokat összesítve a teljes éves tevékenységére vonatkozó értékkülönbözetet állapít meg, mely az általa megállapított áraktól és tevékenységének költség-hatékonyságától függ. Ha árait a bázisértékekhez képest magasabban állapította meg és gazdasági hatékonysága az adott évben rosszabb az országos átlagnál, akkor az egészségbiztosítási alap felé befizetési kötelezettség terheli, ellenkező esetben támogatásban részesül. Ennek hatására abban válik érdekeltté, hogy gazdálkodását a reális és indokolt költségek figyelembevételével tervezze.

Az egészségbiztosítási alap tekintetében a befizetések és kifizetések egyenlege nulla, tehát a szervezet csak közvetítő szerepet tölt be, így az egészségbiztosítás gazdasági hátterét ez a szabályzóeszköz nem befolyásolja.

Az eljárás ilyen részletességű, de korántsem teljes és végleges leírását az indokolja, hogy világos legyen, olyan megoldást kell alkalmazni, amely bármilyen tulajdonosi szerkezetben azonos feltételeket, stabil, egyforma körülmények között történő, kiszámítható finanszírozást biztosít, állami, önkormányzati vagy magántulajdonban működő intézmények esetében egyaránt.

Ez a finanszírozási rendszer alkalmas arra, hogy a jelenlegi működés összes lényeges problémáját viszonylag rövid idő alatt belülről számolja fel úgy, hogy közben nem hárít aránytalan terheket a költségvetésre. Külön kiemelést érdemel, hogy az egészségügyi dolgozók bére beépül az elismert költségek értékébe, így az intézmény a számára kívánatos bérszínvonalat létszámhelyzete és a munkaerő-piaci lehetőségek figyelembevételével maga alakítja ki, forrását pedig az árszintjében realizálja.

A szabályzó mechanizmus pedig arra kényszeríti az ágazat szereplőit, hogy felhalmozódott tartozásait, elmaradt fejlesztéseit az ágazat többi intézményével azonos ütemben, racionális gazdálkodás mellett, saját adottságainak minél jobb kihasználása útján hosszabb időszakra tervezve számolja fel. Ehhez az új rendszer biztonságot, kiszámíthatóságot biztosít.

A keresőképtelenség nem mindenkit érint egyformán, ezért nem indokolt, hogy a táppénz az egészségügyi alapellátó rendszer része legyen. Egyes - jellegüknél fogva eltérő színvonalon teljesíthető - beavatkozások, különböző áron elérhető gyógyászati segédeszközök esetében határt kell szabni az alapellátás terhére igénybe vehető szolgáltatásoknak, ugyanakkor a hozzáférés megakadályozása vagy korlátozása az állampolgári, illetve a betegjogokkal összeegyeztethetetlen, így a rendszer kialakítása szempontjából elfogadhatatlan. Az ilyen és ehhez hasonló ráfordítások képezik az egészségügyi ellátás járulékos költségeit.

Az ellátottak részéről ugyan van lehetőség a járulékos költségek elkerülésére, de társadalmi szempontból az ilyen eseteket kell kivételesnek tekinteni. A járulékos költségek fedezésére tehát megfelelően biztonságos hátteret kell kialakítani. Ennek legalkalmasabb formája a kiegészítő egészségbiztosítás. 

Az ágazat működésének finanszírozása tehát több csatornán történik. A jellemző források a következők: egészségbiztosítási alap, egészségügyi kiegészítő biztosítás kezelői, közvetlen teljes összegű lakossági befizetések, közvetlen lakossági hozzájárulások, más költségvetési források.

Az egészségügyi alapellátás fedezetének forrása az egészségbiztosítási járulék, mely az egészségbiztosítási alap minden magyar állampolgár után befizetendő rendszeres, állandó összegű bevétele. Mértékének egységes megállapítását indokolja, hogy egyrészt az egészségügyi ellátás költsége nem függ a beteg jövedelmétől, másrészt hogy ebben a formában a járulékfizetési kötelezettség nem befolyásolja a legálisan biztosított jövedelmek nagyságát, ezért a munkaadókat nem ösztönzi arra, hogy a bérek egy részét illegálisan biztosítsák, a munkavállalókat pedig arra, hogy jövedelmüket eltitkolják.

A járulékfizetési kötelezettség jellemzően nem a biztosítottat, hanem a jövedelemforrást terheli:

-           0-16 éves korú gyermek, illetve középiskolai tanuló, felsőoktatási intézmény nappali tagozatos hallgatója esetében az államot;

-           munkaviszonyban álló munkavállaló esetében a munkáltatót ( Több munkahely esetében, minden olyan munkahelyen, ahol a havi ledolgozott idő a 80 órát eléri, vagy meghaladja, a járulék teljes összegét, ahol a 80 órát nem éri el, ott annak 50 %-át kell befizetni.);

-           rendszeres önálló jövedelemmel rendelkező személy tekintetében, ha az nem járadékból vagy munkaviszonyból származik, valamint családi közösségben élő eltartott esetében a biztosítottat (Ha a biztosítottnak munkaviszonya is és más forrásból származó rendszeres jövedelme is van, a jövedelem mentesül a befizetési kötelezettség alól.);

-           járadékból élők esetében a járadék folyósítóját,

-           szociális rászorultság esetében a lakóhely szerint illetékes önkormányzatot.

A rendszer működésének biztonsága érdekében biztosítani kell, hogy a befizetésre kötelezett ne legyen képes jelentős tartozások felhalmozására. Ezért a járulékok beszedése önkormányzati hatáskörben, havonta történik, ugyanakkor háromhavi elmaradás esetén a felhalmozott tartozás adó módjára behajtható, és a követelés a befizetésre kötelezett magánvagyonának terhére is érvényesíthető.

A járulékok összegének meghatározása, a bevallás és beszedés folyamatainak kialakítása során figyelemmel kell lenni arra, hogy a járulékok befizetői jellemzően a munkaadók, és a változásokat követően az önkormányzatok. A munkaadók terhei indokolatlanul nem növekedhetnek, más befizetőkre nézve pedig ez a kötelezettség nem járhat aránytalan megterheléssel.

A befizetések elmaradása esetén a biztosítás nem korlátozható. A részletes szabályozás kidolgozása az elkövetkező időszak egyik legfontosabb feladata.

A rendszer másik összetevője az egészségügyi kiegészítő biztosítás, mely a biztosítottat terheli, és fedezetéül szolgál az egészségügyi ellátás járulékos költségeinek. Ilyen a táppénz, az alapellátáshoz nem tartozó korábban említett szolgáltatások, külföldi gyógykezelések költségei, stb.

Ennek kezelése társadalmi vagy piaci alapon működő biztosítók tevékenységi körében is történhet, de számolni kell azzal, hogy kötelező érvényű bevezetése, legfőképpen a befizetések teljesítésének ellenőrzése, nehézségekbe ütközik. Ugyanakkor az önkormányzatok érdekeltek a rendszer működésében, mert a lakosság szociális biztonságával összefüggő felelősségük révén a biztosítás hiánya számukra többletköltségeket okozhat. További feladat e folyamatok részletes kidolgozása.

Az egészségügyi ellátás szolgáltatásai egyes esetekben közvetlen térítés alapján vehetők igénybe. Ilyen lehet például, ha Magyarországon tartózkodó külföldi állampolgár veszi igénybe, ha olyan szolgáltatásról van szó, amelyre az egészségügyi kiegészítő biztosítás nem terjed ki, vagy ha az egészségkárosodás másnak felróható okból következett be, és ezt annak okozója elismeri, vagy bíróság jogerősen megállapítja.

A közvetlen lakossági hozzájárulások jellemző esete az egészségbiztosítási alap támogatásával megvásárolható gyógyszerek önrésze. Ez a szabályzóeszköz továbbra is nélkülözhetetlen, elsődleges célja az indokolatlan gyógyszervásárlás és fogyasztás megakadályozása.  Ugyanakkor gondoskodni kell arról, hogy a számára szükséges gyógyszerekhez mindenki hozzáférhessen, ezért ki kell alakítani a szociálisan rászorulók ingyenes gyógyszerellátásának folyamatait. Technikailag a legegyszerűbb eljárás, ha az orvos által kiállított receptet az önkormányzat megfelelő munkatársához eljuttatva azt felülírják, felülbélyegzik, mely ez által térítés nélkül kiválthatóvá válik.

Az egészségügyi ellátórendszer akkor juthat más költségvetési forrásokhoz, ha tevékenysége más állami alrendszerrel összekapcsolódik. Ennek tipikus esete az egészségügyi képzés, jellemzően az orvosképzés, a klinikák működtetése. De ide tartozik a munkaegészségügyi szolgáltatás, az állategészségügyi, élelmiszerbiztonsági feladatok ellátása, a járványügyi tevékenység stb. Ezekben az esetekben az érintett állami, költségvetési szerv megrendelőként szerepel, az egészségügyi ágazat megfelelő intézményei pedig a teljesítés szerint számlával számolnak el a megrendelő felé.

Nagyobb volumenű fejlesztések és beruházások finanszírozása történhet költségvetési keretekből, Európai Uniós pályázati pénzekből, magántőkéből, piaci befektetésekből vagy hitelekből. A beruházási és fejlesztési költségek fedezete tekintetében a magántőke bevonása megengedett, sőt kívánatos. Ehhez viszont olyan működési környezet szükséges, amely lehetővé teszi, hogy az egészségügyi intézmények működése során nyereség képződjön, de ezzel nem növeli az ellátás költségvetési hátterének kiadásait, és nem nehezíti a szolgáltatások igénybevételét.